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※プライバシー保護のためSSL(SecureSocketLayer)による暗号化通信を使用しています。
※送信いただく個人情報は当社の資料をお送りするため、アンケート調査及び分析のため以外には使用いたしません。 {else}入力内容をご確認下さい。{/if}

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レッスンについて

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*の項目は必須項目です。アルファベットのお名前とニックネーム以外は日本語入力で結構です。

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お客様について

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*の項目は必須項目です。

アルファベットのお名前とニックネーム以外は日本語で結構です。{/if}

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名前{if $form.cu03.required} *{/if} 　 {$form.cu03.error}{$form.cu04.error}
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（記入例：田中　花子）

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名前アルファベット{if $form.cu05.required} *{/if} {$form.cu05.error}{$form.cu06.error}
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（記入例：Hanako　Tanaka）

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電話番号{if $form.cu16.required} *{/if} {$form.cu16.html} {$form.cu16.error} {if !$form.frozen}

 

（記入例：0123456789）

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携帯番号{if $form.cu17.required} *{/if} {$form.cu17.html} {$form.cu17.error} {if !$form.frozen}

 

（記入例：08012345678）

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生年月日{if $form.cu07.required} *{/if} {$form.cu07.html} {$form.cu07.error}
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確認のためにもう一度入力してください。

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お住まいの都道府県{if $form.cu14.required} *{/if} {*

 

〒 {$form.cu12.html} {if !$form.frozen}（記入例：0123456）{/if} {$form.cu12.error}

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{*

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紹介者No {$form.cu35.html}
メルマガ希望 {$form.cu49.html}
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備考 {$form.cu36.html} {$form.cu36.error}

個人情報の取り扱いについて {if $form.frozen}

 

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